แบบขอรับการสงเคราะห์ผู้ป่วยที่ยากไร้

แบบขอรับการสงเคราะห์ผู้ป่วยที่ยากไร้

แบบขอรับการสงเคราะห์ผู้ป่วยที่ยากไร้

ปี

ข้าพเจ้าอาศัยอยู่ในเขตพื้นที่

ครั้ง
บาท/เดือน
ปี
บาท

ซึ่งข้าพเจ้าได้นำเงินจำนวนดังกล่าวไปใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล เป็นค่าใช้จ่ายดังนี้

เป็นเงิน
บาท
เป็นเงิน
บาท
เป็นเงิน
บาท
เป็นเงิน
บาท
เป็นเงิน
บาท

และค่าใช้จ่ายในข้อ 4. ไม่เพียงพอต่อการเดินทางไปรักษาพยาบาล ข้าพเจ้าจึงขอรับการสงเคราะห์ค่าใช้จ่าายในการเดินทางไปรักษาพยาบาลเป็นค่าพาหนะเดินทาง ตามระเบียบกระะทรวงมหาดไทยว่าด้วยค่าใช้จ่ายในการสงเคราะห์ผู้ป่วยที่ยากไร้ของ องค์การบริหารส่วนจังหวัดปทุมธานี พ.ศ.2560 ดังนี้

ค่าใช้จ่ายยในการโดยสารรถประจำทาง

1. ค่ารถรับจ้างโดยยสารประจำทาง

บาท

2. ค่ารถรับจ้างโดยสารประจำทาง

บาท

3. ค่ารถรับจ้างโดยสารประจำทาง

บาท

4. ค่ารถรับจ้างโดยสารประจำทาง

บาท

5. ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ

บาท

ค่าใช้จ่ายในการจ้างเหมาพาหนะ

พาหะนะที่ใช้ในการเดินทาง

กิโลเมตร
บาท

ชื่อ - สกุลเจ้าของรถ/ผู้รับเหมารถ

 
 

ข้อปฏิบัติการใช้งานแบบฟอร์มออนไลน์

1.กรอกข้อมูลที่แท้จริงให้ครบถ้วนเพื่อสะดวกในการติดต่อกลับ กรณีจำเป็น
2.ใช้ถ้อยคำที่สุภาพในการเขียนคำร้อง
3.ตรวจสอบความเรียบร้อยและความถูกต้องก่อน ส่งข้อมูล

สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม ติดต่อผู้ดูแลระบบ 0-2975-8940-8